O Transtorno Afetivo Bipolar em Mulheres Adultas:

Uma Perspectiva Winnicottiana sobre Diagnóstico e Manejo.

 

SANCHES, Carlos Eduardo¹

 

RESUMO

 

O Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) em mulheres adultas apresenta peculiaridades que exigem uma compreensão aprofundada e uma abordagem terapêutica sensível às suas especificidades. Este artigo visa explorar as particularidades do diagnóstico e manejo do TAB em mulheres adultas, considerando as fases reprodutivas, o impacto psicossocial e a ressonância winnicottiana na busca por um holding e um espaço transicional facilitadores. Serão discutidas as manifestações clínicas atípicas, comorbidades frequentes, a influência de fatores hormonais e os desafios farmacológicos e psicoterapêuticos. Enfatiza-se a necessidade de uma abordagem terapêutica multifacetada e colaborativa, que integre intervenções farmacológicas e psicossociais, sustentada por uma sensibilidade à experiência subjetiva da mulher com TAB.

Palavras-chave: Transtorno Afetivo Bipolar, Mulheres, Winnicott, Saúde Mental Feminina, Psicoterapia.

¹ Bacharel em Administração pelo Centro Universitário de Santo André, Bacharel em Psicologia pela Universidade Metodista de São Paulo. Especialista em Psicanálise Clínica, Ensino Lúdico, Psicofarmacologia e Saúde Mental e Atenção Psicossocial.

 

1. INTRODUÇÃO E CONTEXTO

O Transtorno Afetivo Bipolar (TAB), classificado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e delineado no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5), caracteriza-se por flutuações marcantes do humor, abrangendo episódios de mania/hipomania e depressão (APA, 2013; OMS, 1992). Embora o TAB afete ambos os gêneros, a apresentação clínica, a prevalência e a trajetória da doença podem diferir significativamente entre homens e mulheres (Kessing et al., 2017). Estimativas apontam para uma prevalência global do TAB tipo I em torno de 1% e do TAB tipo II em cerca de 1,1% da população adulta (Merikangas et al., 2011). No entanto, o diagnóstico em mulheres adultas pode ser particularmente desafiador, frequentemente atrasado ou equivocadamente atribuído a outras condições, dada a sobreposição sintomática e a influência de fatores biológicos e psicossociais específicos do gênero (Sharma & Markar, 2017).

A relevância de um estudo focado no TAB em mulheres adultas reside na interseção de fatores hormonais, reprodutivos e psicossociais que moldam a experiência feminina. Flutuações hormonais associadas ao ciclo menstrual, gravidez, puerpério e perimenopausa podem precipitar, exacerbar ou modular os episódios de humor (Payne et al., 2016). Além disso, questões como a maternidade, o estigma social e a sobrecarga de papéis podem influenciar a apresentação dos sintomas, a busca por ajuda e a adesão ao tratamento (Goodwin, 2012).

Dentro de uma perspectiva winnicottiana, compreende-se que a saúde psíquica está intrinsecamente ligada à capacidade de cada indivíduo de se desenvolver em um ambiente suficientemente bom, que ofereça holding (sustentação) e um espaço transicional onde a criatividade e a espontaneidade possam florescer (Winnicott, 1965). No contexto do TAB em mulheres, a imprevisibilidade dos episódios de humor pode comprometer essa capacidade de holding interno e externo, dificultando a manutenção de um “espaço para ser” e o desenvolvimento de um senso de si estável. As transições reprodutivas, por exemplo, exigem uma capacidade de adaptação que pode ser severamente comprometida pela instabilidade do humor, desafiando a percepção de continuidade do ser e a sensação de que “a vida vale a pena ser vivida” (Winnicott, 1971).

Este artigo visa explorar as particularidades do diagnóstico e manejo do TAB em mulheres adultas, considerando as fases reprodutivas e o impacto psicossocial, e, a partir de uma lente winnicottiana, sublinhar a importância de um ambiente terapêutico que ofereça suporte contínuo, previsibilidade (na medida do possível) e reconhecimento da realidade psíquica da paciente, facilitando a integração de seus estados de humor e a construção de um senso de agência e autonomia.

2. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

As manifestações clínicas do TAB em mulheres podem diferir significativamente da apresentação clássica observada em homens, contribuindo para um diagnóstico tardio ou equivocado. É comum observar uma maior incidência de episódios mistos, nos quais sintomas de mania e depressão coexistem ou se alternam rapidamente, bem como uma maior prevalência de ciclagem rápida (quatro ou mais episódios de humor em um ano) (Koukopoulos & Koukopoulos, 1999). Além disso, a predominância de sintomas depressivos é frequentemente relatada, o que pode levar a um diagnóstico inicial de depressão unipolar, atrasando o tratamento adequado do TAB (Suppes et al., 2005). Sintomas atípicos, como irritabilidade proeminente, labilidade emocional acentuada, e flutuações de humor que não se encaixam claramente nos critérios diagnósticos do DSM-5, também são mais comuns em mulheres (Baldessarini et al., 2012).

A comorbidade é uma característica marcante do TAB em mulheres. Transtornos de ansiedade (como transtorno do pânico e transtorno de ansiedade generalizada), transtornos alimentares (anorexia nervosa e bulimia nervosa), transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e transtorno de personalidade borderline são frequentemente observados (McIntyre et al., 2012; Frank et al., 2010). A presença dessas comorbidades pode mascarar a sintomatologia bipolar, dificultar o diagnóstico diferencial e complicar o manejo terapêutico.

A dificuldade no diagnóstico é um ponto crítico. A sobreposição de sintomas com outras condições médicas e psiquiátricas é um desafio significativo. Além da depressão unipolar, o TAB pode ser confundido com transtornos da tireoide, disfunções hormonais durante a perimenopausa e menopausa, e até mesmo com o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) (Kucukgoncu et al., 2015). A anamnese detalhada, incluindo a investigação do histórico familiar de TAB e a avaliação de padrões de sono, energia e comportamento impulsivo, é fundamental para um diagnóstico preciso. A escuta atenta à narrativa da paciente, reconhecendo a complexidade de suas experiências internas e externas, é crucial para o psicólogo, permitindo a compreensão de como o self está sendo ameaçado ou fragmentado pelos estados de humor.

3. FATORES HORMONAIS E FASES DA VIDA DA MULHER

A interconexão entre os sistemas endócrino e nervoso central é um aspecto crucial na compreensão do TAB em mulheres. As flutuações hormonais ao longo da vida reprodutiva feminina exercem uma influência significativa na apresentação, no curso e na resposta ao tratamento do transtorno (Payne et al., 2016).

• Ciclo Menstrual: Muitas mulheres com TAB relatam uma exacerbação dos sintomas de humor durante a fase lútea do ciclo menstrual, caracterizada por variações nos níveis de estrogênio e progesterona (Goodwin, 2012). Episódios depressivos, irritabilidade e sintomas de disforia pré-menstrual são particularmente comuns, sugerindo uma sensibilidade aumentada às oscilações hormonais (Sharma & Markar, 2017).
• Período Peripartum: A gravidez e, especialmente, o pós-parto, representam um período de alta vulnerabilidade para mulheres com TAB. O risco de novos episódios de humor, particularmente mania ou psicose pós-parto, é significativamente elevado, sendo um dos maiores fatores de risco para psicose puerperal (Sharma & Markar, 2017; Payne et al., 2016). As mudanças hormonais drásticas, a privação de sono e o estresse associado à maternidade contribuem para essa vulnerabilidade. Do ponto de vista winnicottiano, a transição para a maternidade exige uma “preocupação materna primária” e uma capacidade de holding do bebê que pode ser severamente comprometida pela instabilidade do humor, ameaçando o desenvolvimento da relação mãe-bebê e o senso de ser da própria mãe.
• Perimenopausa e Menopausa: As mudanças hormonais que ocorrem durante a perimenopausa e menopausa, como a diminuição dos níveis de estrogênio, também podem influenciar a estabilidade do humor em mulheres com TAB (Payne et al., 2016). Sintomas depressivos e irritabilidade podem se intensificar, mimetizando ou exacerbando os sintomas do transtorno bipolar, o que exige uma avaliação cuidadosa para o diagnóstico diferencial e o manejo adequado.
• Uso de Contraceptivos Hormonais: Embora a pesquisa ainda seja inconsistente, algumas evidências sugerem uma possível interação entre o uso de contraceptivos hormonais e a estabilidade do humor em mulheres com TAB (Winnicott, 1965). É crucial que os profissionais de saúde considerem essa possibilidade ao prescrever contraceptivos e monitorem de perto as pacientes em uso.

A compreensão desses fatores hormonais é essencial para o planejamento terapêutico, permitindo uma abordagem mais personalizada e proativa no manejo do TAB ao longo das diferentes fases da vida da mulher. A capacidade de prever e se adaptar a essas flutuações ambientais e corporais é um aspecto central para o senso de continuidade do ser que Winnicott tanto valorizava.

4. TRATAMENTO E MANEJO

O tratamento do Transtorno Afetivo Bipolar em mulheres exige uma abordagem cuidadosamente individualizada e multidisciplinar, que integre intervenções farmacológicas e psicossociais, sempre considerando as particularidades de cada fase da vida e as comorbidades.

• Desafios Farmacológicos: A escolha de medicamentos estabilizadores de humor (como lítio, valproato, lamotrigina) e antipsicóticos em mulheres com TAB é complexa, especialmente devido a:

• Gravidez e Amamentação: A segurança dos medicamentos para a mãe e o bebê é uma preocupação primordial. Muitos psicofármacos são teratogênicos ou podem causar efeitos adversos no recém-nascido. É crucial discutir os riscos e benefícios de cada medicação, buscar a monoterapia com a menor dose eficaz e, em alguns casos, considerar a descontinuação ou troca de medicação antes da concepção, em um planejamento colaborativo com a paciente (Cohen et al., 2016). O lítio e a lamotrigina são frequentemente considerados opções mais seguras, mas exigem monitoramento rigoroso. A decisão deve ser compartilhada, respeitando a autonomia da mulher e seu desejo em relação à maternidade.
• Interações Medicamentosas: A possibilidade de interações entre psicofármacos e contraceptivos hormonais ou outros medicamentos de uso comum em mulheres deve ser cuidadosamente avaliada para evitar perda de eficácia ou aumento de efeitos colaterais.
• Efeitos Colaterais Específicos: Mulheres podem ser mais suscetíveis a certos efeitos colaterais de psicofármacos, como ganho de peso (associado a muitos antipsicóticos e alguns estabilizadores de humor), disfunção sexual e problemas ósseos (por exemplo, osteopenia e osteoporose associadas ao uso prolongado de valproato) (Vigo et al., 2014). O monitoramento e a gestão desses efeitos são essenciais para a adesão ao tratamento.

• Psicoterapia: A psicoterapia desempenha um papel fundamental no manejo do TAB, complementando a farmacoterapia. Dentre as abordagens com maior evidência de eficácia, destacam-se:

• Terapia Interpessoal e de Ritmo Social (TIPRS): Foca na regulação dos ritmos sociais e na gestão de eventos de vida estressores, que podem precipitar episódios de humor (Frank et al., 2000). Ajuda a estabilizar rotinas de sono e vigília, alimentação e atividades sociais, aspectos que Winnicott associaria à importância da previsibilidade e do holding ambiental para a saúde psíquica.
• Psicoeducação: Essencial para que as pacientes compreendam o transtorno, seus sintomas, o plano de tratamento e a importância da adesão. A psicoeducação pode ser individual ou em grupo, e sua eficácia na prevenção de recaídas é bem estabelecida (Colom et al., 2003).

• Manejo Psicossocial: O suporte familiar, o manejo do estresse e o desenvolvimento de estratégias de enfrentamento são cruciais. A intervenção familiar psicoeducacional, que envolve os familiares na compreensão do transtorno e na criação de um ambiente de suporte, é vital. Do ponto de vista winnicottiano, a família e o ambiente social atuam como um “holding” para a paciente, provendo a sustentação necessária para que ela possa continuar a se desenvolver e a expressar sua espontaneidade, mesmo diante das adversidades do transtorno.

5. IMPACTO PSICOSSOCIAL E QUALIDADE DE VIDA

O Transtorno Afetivo Bipolar exerce um impacto profundo em diversas esferas da vida de mulheres adultas, comprometendo significativamente sua qualidade de vida e desafiando sua capacidade de manter um senso de continuidade e de propósito.

• Relações Familiares e Sociais: As flutuações extremas de humor, a irritabilidade e a impulsividade características dos episódios maníacos ou mistos, bem como o retraimento e a anedonia da depressão, podem gerar tensões e rupturas em relacionamentos familiares, conjugais e de amizade (Goodwin, 2012). A imprevisibilidade da doença pode corroer a confiança e a segurança mútua, dificultando a construção de um ambiente de holding suficientemente bom, tanto para a paciente quanto para seus entes queridos.
• Carreira e Educação: A instabilidade do humor pode prejudicar a performance acadêmica e profissional, levando a interrupções nos estudos, dificuldades em manter empregos e menor ascensão na carreira (Merikangas et al., 2011). A produtividade pode ser afetada tanto pela hipomania e mania (com projetos grandiosos e não finalizados, ou decisões impulsivas) quanto pela depressão (com fadiga, dificuldade de concentração e falta de motivação).
• Estigma: O estigma associado ao TAB é uma barreira significativa para a busca e adesão ao tratamento (Livingston & Boyd, 2010). Mulheres com TAB podem enfrentar um estigma ainda maior devido a estereótipos de gênero e expectativas sociais, o que pode levar à internalização da vergonha, ao isolamento e à relutância em divulgar seu diagnóstico. Essa experiência de se sentir “não-suficientemente-boa” ou “defeituosa” pode invadir o espaço do self verdadeiro, sufocando a espontaneidade e a autenticidade.
• Saúde Reprodutiva e Maternidade: O TAB impacta a vida reprodutiva e a maternidade de diversas formas. A tomada de decisões sobre gravidez e amamentação torna-se complexa devido aos desafios de segurança da medicação (Payne et al., 2016). Além disso, a capacidade de exercer a maternidade de forma consistente, oferecendo um holding adequado aos filhos, pode ser comprometida pelos episódios de humor, gerando culpa e sofrimento adicionais para as mães com TAB.

A compreensão do impacto psicossocial é vital para o desenvolvimento de planos de tratamento abrangentes que não se limitem à remissão dos sintomas, mas que visem à restauração da funcionalidade, à promoção da resiliência e à melhoria da qualidade de vida global da mulher com TAB, reconhecendo e fortalecendo sua capacidade de ser e de se relacionar em um mundo que nem sempre é suficientemente bom.

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS

A jornada de mulheres adultas com Transtorno Afetivo Bipolar é singular, permeada por desafios diagnósticos, terapêuticos e psicossociais intrinsecamente ligados às suas particularidades biológicas e à sua experiência de gênero. A presente revisão buscou destacar a complexidade do TAB no contexto feminino, enfatizando a necessidade de uma abordagem clínica que transcenda o mero manejo sintomático.

Lacunas na Pesquisa: Apesar dos avanços, ainda existem importantes lacunas na pesquisa sobre o TAB em mulheres. Há uma necessidade premente de estudos longitudinais que investiguem o impacto a longo prazo das flutuações hormonais nas diferentes fases da vida reprodutiva e pós-reprodutiva. A pesquisa sobre a interação de contraceptivos hormonais com o curso do TAB e a resposta a psicofármacos precisa ser aprofundada. Além disso, estudos que abordem a experiência subjetiva da mulher com TAB, com metodologias qualitativas, podem oferecer insights valiosos sobre a vivência do transtorno e o impacto nas relações, na maternidade e na identidade. A perspectiva winnicottiana, ao focar na experiência de ser e na relação com o ambiente, pode enriquecer esses estudos qualitativos, explorando como o holding e o espaço transicional são afetados e podem ser recuperados.

Implicações Clínicas: Para os profissionais de saúde, é imperativo:

• Aprimorar o Diagnóstico: Estar atento às manifestações atípicas do TAB em mulheres, às comorbidades frequentes e à influência dos fatores hormonais para um diagnóstico mais precoce e preciso.
• Individualizar o Tratamento Farmacológico: Considerar cuidadosamente os riscos e benefícios das medicações durante a gravidez e amamentação, as interações medicamentosas e os efeitos colaterais específicos do gênero. A colaboração com obstetras e ginecologistas é essencial.
• Integrar Abordagens Psicoterapêuticas: Valorizar a psicoterapia (TIPRS) e a psicoeducação como pilares do tratamento, auxiliando as pacientes a desenvolverem estratégias de manejo de humor, a fortalecerem seus relacionamentos e a lidarem com o estigma.
• Oferecer Holding Terapêutico: Dentro de uma perspectiva winnicottiana, o terapeuta deve atuar como um “ambiente facilitador” que oferece holding (sustentação emocional), permitindo que a paciente experimente e integre seus estados de humor, sem o risco de fragmentação do self. O espaço terapêutico se torna um “espaço transicional” onde a criatividade e a espontaneidade podem ser exploradas, promovendo a capacidade de ser e de estar no mundo de forma mais autêntica, apesar da vulnerabilidade do transtorno.

Importância da Abordagem Multidisciplinar: O manejo eficaz do TAB em mulheres exige uma colaboração estreita entre psiquiatras, psicólogos, ginecologistas, obstetras, enfermeiros e assistentes sociais. Essa equipe multidisciplinar pode garantir um cuidado integral, que aborde as dimensões biológicas, psicológicas e sociais do transtorno, promovendo o bem-estar e a qualidade de vida. O foco deve ser na construção de uma rede de suporte que atue como um ambiente suficientemente bom, que permita à mulher com TAB encontrar seu próprio ritmo, sua própria verdade e seu próprio “ser” no mundo.

Em última análise, reconhecer a mulher com TAB em sua totalidade – sua história de desenvolvimento, suas vulnerabilidades e suas forças – é o ponto de partida para um tratamento eficaz que não apenas alivia os sintomas, mas que também promove a integração do self e a capacidade de viver uma vida plena e significativa, mesmo diante dos desafios inerentes ao transtorno.

 

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